Il sottoscritto (nome e cognome di chi accompagna il minore)

nato a

il

residente in

indirizzo

Codice fiscale

telefono

email

data test

In qualità di (indicare se genitore, nonno, parente ecc.)

Nome minore

Cognome minore

codice fiscale minore

Data della compilazione del modulo

Nome e cognome del padre

Numero Documento identità del padre

Nome e cognome della madre

Numero Documento identita della madre

Apponi la tua firma. Se utilizzi un pc firma tenendo premuto il mouse,
se utilizzi uno smartphone puoi firmare con il dito.
Se vuoi rifare premi "clear"

Il documento deve essere firmato da entrambi i genitori. Apponi la firma del padre.

Apponi la firma della madre.